Formulaire de référence pouvant être transmis par télécopieur

  •     Typed referrals are preferred. If hand-written, please ensure the writing is legible or we will be unable to process the referral.
  •     Nous n'accepterons qu'un formulaire entièrement rempli.
  •     Veuillez-vous assurer que la carte de santé du patient est à jour.
  •     Veuillez-vous assurer que le patient répond aux critères d'inclusion/exclusion de la clinique.
  Je reconnais les politiques ci-dessus et remplirai entièrement le formulaire.
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