Formulaire de référence pouvant être transmis par télécopieur

  •     Les références typées sont privilégiées. S'il est écrit à la main, veuillez-vous assurer que l'écriture est lisible sinon nous ne pourrons pas traiter la recommandation.
  •     Nous n'accepterons qu'un formulaire entièrement rempli.
  •     Veuillez-vous assurer que la carte de santé du patient est à jour.
  •     Veuillez-vous assurer que le patient répond aux critères d'inclusion/exclusion de la clinique.
  •     Pour notre formulaire en français, veuillez contacter directement la clinique de Montréal (514) 481-7867 ou envoyer un courriel à [email protected].
  Je reconnais les politiques ci-dessus et remplirai entièrement le formulaire.
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