Formulaire de référence par fax de Braxia Health

  • Les références dactylographiées sont préférées. S’il est écrit à la main, veuillez vous assurer que l’écriture est lisible, sinon nous ne serons pas en mesure de traiter la référence.
  • Nous n’accepterons qu’un formulaire entièrement rempli.
  • Veuillez vous assurer que la carte de santé du patient est à jour.
  • Veuillez vous assurer que le patient répond aux critères d’inclusion/exclusion de la clinique.
  Je reconnais les politiques ci-dessus et je remplirai entièrement le formulaire.
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